William A. Niskanen je předsedou Cato Institute ve Washingtonu.
Stuart M. Butler je vicepresidentem a ředitelem studií domácí a ekonomické politiky Heritage Foundation ve Washingtonu.

Z anglického originálu “Principles for Health Care Reform in a Free Society”, publikovaného v časopise Policy Review č. 71, Winter 1995, s. 75-80,
přeložila Veronika Šmigolová.

Zákon o zdravotním zabezpečení předložený presidentem Clintonem je mrtev – následkem nepochopení zájmů veřejnosti, špatného stanovení hlavních problémů, arogance technokratů a podvodů samotného presidenta Clintona. Bohužel, řada stoupenců tohoto plánu se z debaklu příliš nepoučila a řada odpůrců Clintonova plánu naopak ještě zcela nechápe, co je na americkém systému zdravotní péče špatného a co je třeba k jeho nápravě.
Ještě než se Kongres bude znovu zabývat zdravotnickou politikou, měli by všichni, kterých se to týká, zvážit následující otázky:
1) Jaké jsou hlavní problémy našeho systému zdravotní péče?
2) Jaké jsou hlavní příčiny těchto problémů?
3) Podle jakých zásad by měl být prováděn výběr mezi konkurenčními návrhy reformy zdravotnické politiky?
4) Jaké jsou nezbytné a přiměřené změny zdravotnické politiky, které může provést pouze federální vláda?
My všichni – v Kongresu i mimo něj – bychom měli o těchto otázkách uvažovat dříve, než se vrhneme zpět do procesu navrhování a schvalování konkrétních změn zdravotnické politiky.

Žádná krize

Většina plánů na reformu zdravotnictví, které byly zatím zvažovány, se soustředily na snížení počtu nepojištěných a příliš se nevěnovaly problému kontroly nákladů. Množství nebo procento lidí, kteří nemají zdravotní pojištění, není nicméně samo o sobě problémem. Neměli jsme krizi zdravotní péče ve čtyřicátých letech, kdy bylo zdravotně pojištěno jen pár lidí. Teď také nepovažujeme za krizi, že je jen pár lidí pojištěno proti zemětřesení, záplavám nebo asteroidům. Navzdory Clintonově rétorice se zaměstnavatelé, kteří neposkytují zdravotní pojištění, ani jejich zaměstnanci, nevezou zdarma. Za stejné schopnosti musí zaměstnavatelé, pokud neposkytují zdravotní pojištění, v konkurenčním prostředí na trhu práce platit vyšší mzdu a jejich zaměstnanci platí vyšší daně. Všeobecné zdravotní pojištění není ke kontrole nákladů na zdravotní péči nezbytné. Větší rozsah pojištění by naopak téměř jistě vedl ke zvýšení nákladů.
Ti, kteří nemají zdravotní pojištění, představují dva velice rozdílné, spíše malé problémy.
Některým z nepojištěných nejsou poskytovány určité druhy lékařské péče, které bychom my ostatní v nezbytných případech byli ochotni spolufinancovat. Ale ti, kteří jsou nepojištění a nepojistitelní, představují jen velmi malý zlomek populace mladší 65 let. A i když mezi autory panují jisté neshody v tom, jak nejlépe řešit problémy této skupiny, shodujeme se v tom, že mohou a mají být řešeny na úrovni jednotlivých států. Většina nepojištěných je docela zdravá a během několika měsíců bude zase pojištěná – a většina z nich by po reformách, které navrhneme později, nikdy nepojištěná nebyla.
Nepojištěným se ve skutečnosti dostává významné množství lékařské péče, z níž část není těm, kdo ji poskytují, uhrazena. A rozložení nákladů této nehrazené péče je zcela svévolné. Ale znovu, toto je překvapivě malý problém. V roce 1991 představovala čistá suma za nehrazenou péči pro nepojištěné asi dvacet miliard dolarů, což je mnohem méně než suma, která zůstává poskytovatelům neuhrazena ze systémů Medicare a Medicaid.*) Tyto náklady se přesouvají na soukromě pojištěné pacienty; k tomu dochází zejména proto, že státní pojistky jsou neúplně hrazeny, a nikoli z důvodu poskytování nehrazené péče nepojištěným.

Dva skutečné problémy

Primárním ekonomickým problémem našeho systému zdravotnictví je pokračující rychlý růst poměrné ceny a reálných výdajů za zdravotní péči. Od roku 1965 rostla poměrná cena zdravotní péče o 2,5% ročně a reálné výdaje rostly o 5,2% ročně. Platby za zdravotní pojištění jsou nejrychleji rostoucí složkou jak soukromých mezd, tak státních rozpočtů. Rychlý růst ceny zdravotního pojištění je hlavní příčinou stoupajícího počtu nepojištěných Američanů.
To, že poměrná cena lékařské péče a úroveň výdajů na hlavu rostou rychleji než je průměr pro ostatní produkty a služby v ekonomice, nepředstavuje samo o sobě problém. Některé položky musí být nad průměrem a jiné pod ním. Neexistuje ani nějaký “správný” podíl výdajů na zdravotní péči vzhledem k hrubému domácímu produktu, jak někteří navrhují. Ve skutečnosti v ekonomice, kde populace bohatne a stárne, lze očekávat, že vzrůstající podíl příjmu bude vydáván na takové věci, jako je lékařská péče. Z ekonomického pohledu je klíčovou záležitostí, aby rozhodnutí o výdajích na lékařskou péči činěná prostými Američany nebyla uměle podněcována. Jak brzy ukážeme, daňový systém podněcuje k větším výdajům na zdravotní péči ve srovnání s jiným zbožím a jinými službami, protože Američany částečně izoluje od její skutečné ceny. Při tak velké ekonomice, jakou zdravotní péče představuje, je toto daňově podnícené utrácení vážným ekonomickým nedostatkem, který musí být napraven.
Podle některých nedávných novinových článků růst cen a výdajů na zdravotnictví polevil. Tyto názory jsou zavádějící. Přes výrazné úsilí soukromých firem a pojišťoven o snížení nákladů tyto trendy pokračují. Poměrná cena lékařské péče vzrostla v roce 1993 o 2,8% a skutečné výdaje na hlavu vzrostly v roce 1991 o 5,4%, což je obojí více než průměrný nárůst od roku 1965. A přes vzrůstající podíl nákladů, které Medicaid a Medicare poskytovatelům plně nehradí, vzrostly reálné federální náklady na zdravotní programy ve fiskálním roce 1993 o 7%. Neudržitelný růst poměrné ceny a nákladů na lékařskou péči pokračoval, ale s rozvíjející se debatou o reformě zdravotnictví byl stále více ignorován. Někteří byli proti jakékoli výrazné reformě s tím, že největší problémy našeho systému zdravotní péče se vyřeší samy. Po právu byli proti reformě, navrhované v roce 1994, ale mýlili se v závěru, že výrazná změna federální zdravotnické politiky může být na dlouho odložena.
Druhým vážným problémem zdravotní péče je skutečnost, že zdravotní pojištění často neposkytuje to, co Američané obvykle od pojištění očekávají – jistotu a rozložení rizika. Téma jistoty mělo významné místo v Clintonově kampani za jeho verzi reformy zdravotnictví a bylo tématem, které padlo do noty mnoha Američanům ze střední vrstvy. Nejistota vyvstává proto, že jen velice málo pracujících Američanů skutečně vlastní své zdravotní pojištění nebo rozhoduje, jaký užitek z něj bude mít. Jak vysvětlíme níže, daňový systém těžce poškozuje rodiny, které nedovolí svému zaměstnavateli, aby koupil a vlastnil jejich zdravotní pojistku, přičemž zaměstnavatel ve většině případů rozhoduje, jaká celková částka má být zaměstnanci ze zdravotního pojištění hrazena a jaké služby budou pojištěním kryty – a ve stále větší míře také to, které nemocnice a kteří lékaři budou zaměstnance léčit, když onemocní. Zaměstnaní Američané obvykle rozhodují o tom, kde a v jakém domě budou bydlet, jaká životní pojistka nebo pojistka na auto jim vyhovuje a kam budou jejich děti chodit do školy. Ale protože nemají vlastnické právo ke svému zdravotnímu pojištění, rozhoduje o nich osoba, která toto právo má – zaměstnavatel. Proto dokonce i ti Američané, kteří jsou více než dostatečně kryti, cítí nejistotu ohledně dalšího pokračování této pojistné ochrany. Tento pocit bude trvat tak dlouho, dokud skutečná vlastnická práva nebudou převedena na zaměstnance.
Zdravotní pojištění dnes také obvykle neplní funkci přiměřeného a účinného rozložení rizika. Pro většinu Američanů není zdravotní pojištění ve skutečnosti téměř ničím jiným, než pouze velice neefektivním prostředkem k placení rutinních lékařských účtů. Jen málo Američanů by si koupilo pojistku na auto, ze které by platili doplňování nádrže nebo i běžnou údržbu a opravy, protože by to považovali za špatně zhodnocené peníze; obdobné služby na poli zdravotnictví jsou ale běžně kryty pojištěním.

Příčiny

Většina navržených reforem zdravotnictví se zdá být založena na předpokladu, že širší zdravotní pojištění by vyřešilo většinu problémů našeho systému zdravotní péče. Většina těchto problémů je ovšem důsledkem nadbytku špatného typu zdravotního pojištění. Je ho nadbytek, protože zdravotní pojištění poskytované zaměstnavatelem není zahrnováno do zdaňovaného příjmu. Kdyby daňový systém přistupoval k výdajům na zdravotní péči stejně jako k jakýmkoli jiným velkým výdajům, jako je nákup auta nebo studium dítěte, mnoho pracujících Američanů by utrácelo méně a nepochybně by jim záleželo na tom, co za své peníze dostanou, a pojištění by využívali jen tehdy, když by to bylo ekonomicky racionální.
Špatného typu je proto, že pro individuální zdravotní pojištění neexistuje podobné vynětí ze zdanitelného příjmu, jež by povzbuzovalo rodiny hledat takové pojištění, které je nejlepší pro ně a nikoli pro jejich zaměstnavatele. Špatného typu je také proto, že starší formu komerční pojišťovací politiky s pojistkami poskytujícími úhradu na základě výdajů nahradily daňové a regulační výhody pro Blue Cross System. V současnosti pacienti platí asi pět centů z dolaru za pojištěné nemocniční služby a dvacet centů z dolaru za pojištěné lékařské služby. Tato neobvyklá forma zdravotního pojištění téměř eliminovala všechny podněty ke kontrole nákladů jak ze strany pacientů, tak i poskytovatelů zdravotnických služeb.

Nestojí to za to

Systém vytvořený touto daňovou úpravou, se svým podkopáváním ochrany vlastnických práv a se svými zvrácenými podněty, má několik zneklidňujících následků:
Pojištění pacienti utrácejí mnohem více za lékařskou péči a mnohem méně jim záleží na její skutečné hodnotě, než kdyby byla rozhodnutí o výdajích ovlivněna úhradou na základě výdajů. Máme nejkvalitnější lékařskou péči na světě, ale pokud jde o výsledek, stojí víc, než je jeho skutečná hodnota.
Rychlost růstu cen a výdajů za lékařskou péči, jak v závislosti na času, tak na různých druzích léčby, závisí silně na procentu nákladů, krytých soukromým nebo státním pojištěním.
Upřednostňování pojištění poskytovaného zaměstnavatelem naopak omezuje příležitost, aby si člověk sám zvolil rozsah pojistného plnění a úroveň rizika, nebo si podržel svou pojistku, když je samozaměstnavatelem, je-li nezaměstnaný, nebo když mění místo.
Izolování jednotlivců od ekonomických podnětů působí řadu deformací v ekonomice inovace. Zdravotní péče je jediným sektorem ekonomiky, kde lidé mluví o “problému” nových technologií a o tom, jak k nim kontrolovat přístup. Technologická inovace je obvykle považována za výhodu – za způsob, jak snížit náklady a zlepšit kvalitu. Ale v jiných oblastech ekonomiky se spotřebitel o nových technologiích rozhoduje racionálně na základě ceny a hodnoty. Když si kupujeme nové auto, nežádáme obvykle každý nový vynález či vlastnost, které jsou k dispozici. Vyvažujeme cenu a hodnotu. Ale když zdravotní pojištění platí zaměstnavatel a my nehradíme nic nebo jen málo z nákladů na vyšetření, využívající drahé nové technologie, pak jako pacienti zcela racionálně požadujeme maximální hodnotu, ne hodnotu odpovídající prostředkům, které jsme vynaložili. Odtud ten problém.
Většina návrhů na reformu zdravotnictví tyto záležitosti neřeší, protože se snaží rozšířit zdravotní pojištění poskytované zaměstnavatelem a snaží se vyrovnat s problémy kontroly nákladů, únosnosti atd. prostřednictvím regulace cen a jinými druhy regulace. Ale znovu, neobvyklá forma amerického zdravotního pojištění je příčinou, ne řešením většiny problémů amerického zdravotnictví.

Principy reformy

Správným dalším krokem reformy zdravotní péče by bylo uvažovat o principech, kterými by se měl řídit výběr mezi navrženými reformami zdravotnictví. Aniž bychom si osobovali nějaký jedinečný etický vhled, navrhujeme pět zásad, podle nichž by měl tento výběr probíhat, a hlavní politické důsledky každé z těch zásad.

1. Vládní politika by neměla ovlivňovat výběr prostředků financování zdravotní péče.

Jinými slovy, vládní politika by měla být v nejvyšší možné míře neutrální k tomu, zda je nějaká specifická metoda léčby financována pojištěním poskytovaným zaměstnavatelem, individuálním pojištěním nebo přímou platbou od pacienta. Důsledky této zásady jsou jasné: žádný monopol na nákup pojištění; žádné federální standardní pojistné plnění; žádná státní nařízení ohledně pojistného krytí. A daňová pravidla by měla být neutrální ke způsobu, kterým se Američané rozhodnou platit za zdravotní péči – prostřednictvím pojištěním podle vlastního výběru, přímou platbou ze svého aktuálního příjmu nebo z úspor. Daňové zvýhodnění, vztahující se dnes na pojištění poskytované zaměstnavatelem, by tedy mělo být buď zrušeno, nebo rozšířeno tak, aby zahrnovalo rovněž individuální pojištění, přímé platby za ošetření a platby za lékařskou péči z osobních zdravotních účtů.

2. Vládní politika by neměla ovlivňovat způsob poskytování zdravotní péče.

Znovu, vládní politika by měla být v nejširší možné míře neutrální k výběru poskytovatele, metody léčby a typu organizace. A opět, důsledky jsou jasné: žádné dotace nebo naopak omezení pro různé typy poskytovatelů; žádná zaujatost pro nebo proti domácí péči, ošetření u lékaře, nemocniční péči, jiným typům péče, ošetření za poplatek atd. Chceme poznamenat, že velká část debaty o zákonu o “volných lékařích”, o výběru lékaře a o rozšiřování řízené péče by ztratila smysl, kdyby si skutečně vybírali sami pacienti a ne jejich zaměstnavatelé. Kdyby klíčová rozhodnutí činili pacienti, konkurující pojistné plány by nabízely různé limity a ceny a spotřebitelé by si vybírali nejvhodnější kombinaci.

3. Jakékoli vládní dotace na zdravotní pojištění nebo zdravotní péči by měly být poskytovány z rozpočtu, transparentně, a měly by být periodicky posuzovány a schvalovány.

Tato zásada ovšem odmítá tři další hlavní součásti Clintonova plánu: pravomoci zaměstnavatele, rozlišování skupin obyvatel podle stupně rizikovosti a regulaci cen. Každý z těchto prostředků je v zásadě daní, jejímž prostřednictvím nějaká skupina platí zdravotní pojištění nebo zdravotní péči pro jiné, a liší se od normálních daní jen tím, že vynucená platba nejde přes státní rozpočet.
Masivní dotace jsou již samozřejmě poskytovány na zdravotní pojištění pro staré, chudé, pro veterány atd. Náš politický systém může – a nejspíš by měl – dotovat pojištění či péči i pro některé jiné. V této zásadě jde o to, že vláda o těchto otázkách může pravděpodobně mnohem lépe rozhodovat – a to jak na počátku, tak v průběhu času – a rozdělení břemene těchto dotací bude mnohem méně svévolné, budou -li součástí rozpočtu, než když budou skryty v nejrůznějších nařízeních a regulacích. Politickým testem potřebnosti širších dotací na zdravotní pojištění či zdravotní péči je ochota Kongresu omezit jiné výdaje nebo otevřeně zvýšit daně, aby tyto dotace zaplatil. To může být samozřejmě primárním důvodem toho, proč většina navrhovaných nových dotací není součástí rozpočtu.

4. Federální reforma zdravotnictví by se měla soustředit na ty oblasti, které může změnit výlučně federální vláda.

Tato zásada samozřejmě vylučuje jakýkoli komplexní plán reformy, zahrnující opatření, která by mohla být provedena státními vládami, místními samosprávami nebo soukromými organizacemi. Federální zdravotnická reforma by se měla soustředit na změny ve federálních zdravotnických programech, ve federálních daňových pravidlech, ve federálních předpisech – a nejspíše na nic jiného. Mohou snad existovat jisté zdravotnické programy, které sice mohou být prováděny státními vládami, ale pro které by byla lepší politika federální – ale pochybujeme o tom. Zvláště nejsme například přesvědčeni, že by federální vláda měla zavést jednotnou národní politiku regulace pojištění nebo v přístupu k zanedbání povinné péče. Stejně tak jako u zločinnosti, dalšího velkého vnitropolitického tématu roku 1994, je mimořádně důležité decentralizovat politické rozhodování v záležitostech, kde by jednotná politika nemusela být kvůli regionálním rozdílům v prioritách nebo v podmínkách nejlepší pro všechny oblasti, nebo kde vládne výrazná neshoda v tom, jaká politika je nejlepší. Moudrý plán federální reformy zdravotnictví je veden duchem pokory, nikoli velikášství.

5. Reformní návrhy by neměly být předčasně svazovány a omezovány jejich “politickou průchodností”.

Úkolem významných politických návrhů by mělo být přesvědčit veřejné mínění a následně i zákonodárce; tyto návrhy by neměly být vytvářeny s ohledem na současné průzkumy veřejného mínění a na názory vedoucích představitelů Kongresu. Debata o Clintonově plánu reformy zdravotnictví skvěle ilustruje moudrost této zásady. Všeobecně přijímaným názorem v roce 1993 a částečně v roce následujícím bylo, že politicky průchodným přístupem je uvědomit si podporu pro reformu Clintonova typu a pro obskurní oxymorony jako “řízená konkurence”, a prosazovat reformu, která jen mírní tyto myšlenky. Ale místo toho byla rozpoutána celonárodní diskuse, která se soustředila na samou podstatu tohoto plánu, a to obrátilo veřejné mínění. Nesmíme podceňovat inteligenci a zdravý rozum amerických občanů v situaci, kdy jsou postaveni před smysluplný návrh – i když k němu mohou být na začátku skeptičtí.
I když bychom se měli vyhnout pasti politické průchodnosti, neměli bychom přistupovat naivně ke skryté dynamice vlády. Když formulujeme návrh reformy, měli bychom si uvědomovat přirozené tendence a vážná omezení každé vlády. Vládní programy mají tendenci růst s tím, jak byrokracie začíná žít vlastním životem. Malá regulace se obvykle rozroste v hustou síť dusících pravidel.

Volba postupu

Nový Kongres by měl vyhlásit šestiměsíční moratorium na přijímání zákonů o zdravotní péči a ti, kdo mají v popisu práce příslušné zákony navrhovat, by si také možná měli udělat přestávku. Je důležité, aby proběhla celonárodní diskuse o některých základních otázkách dříve, než někdo začne mluvit o konkrétních krocích reformy. Mezi otázkami, které by Američané měli zvážit a zodpovědět je, patří:
1. Kdo by měl vlastnit rodinné zdravotní pojištění a činit klíčová rozhodnutí ohledně jeho rozsahu a přístupnosti? Zaměstnavatel (jako dnes), stát, nebo každá rodina?
2. Kdo by měl rozhodovat, kolik rodina utratí za zdravotní péči? Zaměstnavatel (jako většinou dnes), stát, nebo rodina?
3. A konečně, jaký ekonomický systém pravděpodobně sníží náklady na zdravotní péči a zachová největší svobodu a efektivnost? Centrálně plánovaný systém nařízení a regulací, nebo systém založený na individuální volbě a konkurenci?
V rámci diskuse o těchto nejzákladnějších otázkách bychom chtěli alespoň navrhnout několik politických nástrojů, které by vycházely z pravděpodobné odpovědi většiny Američanů – že chtějí, aby rozhodovaly rodiny v rámci ekonomiky svobodného trhu.

1. Nejdůležitější obecnou reformou by byla změna postavení zdravotního pojištění ve federálním daňovém systému. Mělo by se uvažovat o dvou zcela odlišných změnách:

a) Zrušit vynětí zdravotního pojištění poskytovaného zaměstnavatelem ze zdanitelného příjmu v kombinaci se snížením jiných daní tak, aby výsledek neměl vliv na státní rozpočet. To by stačilo k eliminaci daňového znevýhodnění individuálního pojištění i přímých plateb pacientem. Taková politika by snížila rozsah péče hrazené z pojištění, ale zvýšila by příjem v hotovosti a zaměstnanost.
b) Nahradit vynětí zdravotního pojištění poskytovaného zaměstnavatelem ze zdanitelného příjmu daňovým úvěrem bez vlivu na státní rozpočet. Rozšířit tento úvěr na individuální pojištění, na přímé platby poskytovatelům zdravotní péče a na vklady na osobní zdravotní účty (a eliminovat tak daňové znevýhodnění individuálního pojištění a přímých plateb). Tato politika by mohla (ale nemusela) snížit rozsah péče hrazené z pojištění a vyžadovala by ještě další změny ve výdajích nebo v daních, aby byla nahrazena ztráta státního rozpočtu, způsobená širokým daňovým úvěrem.

2. Mělo by se rovněž uvažovat o změnách ve struktuře hrazených výdajů u hlavních federálních programů zdravotního pojištění. Čtyři změny si zasluhují zvláštní pozornost:

a) Svázat odpočitatelné položky pro Madicare i Medicaid s příjmem a stanovit je možná jako 7,5% upraveného hrubého příjmu (stejný poměr jako v současných federálních daňových předpisech). To by postupně snížilo pojistné plnění obou programů v závislosti na příjmu klientů.
b) Zavést do Medicare alternativní kuponový program, na jehož základě by si penzisté mohli zvolit, že dostanou kupon v hodnotě odpovídající výši jejich pojistného plnění, a ten vložit do zdravotního plánu nebo služeb podle vlastního výběru. Mohli by tak tento kupon použít k uzavření pojistky, na přímé platby lékařům a nemocnicím a na vklady na osobní zdravotní účet, kterým zaplatí budoucí lékařské služby.
c) Zrušit zákaz vyrovnávání účtů za lékařské služby, hrazené z programu Medicare. To by změnilo sazby Medicare z regulovaných cen v úhrnné platby a zvýšilo tak motivaci poskytovatelů, aby sloužili pacientům s Medicare, a motivovalo pacienty, aby si vybírali levné poskytovatele.
d) Poskytnout státním vládám téměř úplnou volnost v navrhování struktury pojistného plnění v rámci Medicaid a zrušit tak většinu federálních pravomocí i omezení na využití federálních fondů z AFDC (pomoc rodinám s nezaopatřenými dětmi), poukázek na potraviny a jiných sociálních programů. Argumenty pro decentralizaci rozhodování o těchto programech jsou silné, zejména proto, že není jisté, jaká kombinace těchto prostředků je v daném správním celku nejefektivnější.

3. Povzbudit státy, aby experimentovaly s poskytováním hrazené péče “rizikovým skupinám”, a aby se vyrovnávaly s nedostatky pojišťovacího systému a s důsledky zanedbání povinné péče.

I mezi nejvěrnějšími zastánci volného trhu budou vznikat neshody ohledně toho, který systém je nejlepší. Jedním z přístupů, podporovaným jedním z autorů tohoto textu, by bylo stavět na současném systému státních rizikových fondů, aby problémy malého množství nepojistitelných Američanů mohly být řešeny bez deformování systému pro nás ostatní. Jiný, kterému dává přednost druhý z autorů, by znamenal přijmout jisté omezení svobody pojišťoven určovat pojistné a nabízet pojistné plány, abychom se vyhnuli riziku, spojenému s novými vládními programy. Ale ať dává člověk přednost jakémukoli přístupu, místo pro experimentování je na státní úrovni. Ať je konkurence mezi státy laboratoří, která oddělí dobré přístupy od špatných.
Zdravotní péče je příliš důležitá otázka, než aby byla vyřešena politickými analytiky nebo politiky. Z největší části by měl každý člověk nebo každá rodina činit vlastní rozhodnutí o výši a druhu zdravotního pojištění i zdravotní péče, a přitom by měl být co nejméně ovlivňován či omezován státem. Doufáme, že výše uvedené poskytlo některá užitečná vodítka k tomu, aby se příští kroky na cestě k reformě zdravotnictví vyhnuly pasti návrhů komplexní reformy, a korigovaly politické přístupy, které jsou základem problémů našeho současného systému zdravotní péče.
–––––––––
*) Medicare je federálním programem povinného zdravotního pojištění, platným od 1.7.1966. Tento program se vztahuje na většinu osob starších 65 let podle Social Security Act – zákona o sociálním pojištění. Program je financován jak z prostředků zaměstnavatelů, tak i zaměstnanců, a je z něj hrazena část nákladů na ambulantní péči, nemocniční péči, krátkodobé pobyty v odborných pečovatelských zařízeních a některé další náklady. Potřebnost nemusí nikdo prokazovat.
Medicaid je programem bezplatné lékařské péče (jsou z něj hrazeny náklady spojené s nemocničním léčením) pro chudé občany, pobírající dávky AFDC (Aid to Families with Dependent Children – program pomoci rodinám s nezaopatřenými dětmi) a některé další platby. Jde o formu veřejné podpory, sponzorovanou společně federální vládou a vládami jednotlivých států. Potřebnost je třeba prokazovat.
–––––––––-

V čem nesouhlasím se Stuartem Butlerem

Většina politických požadavků na rozšíření zdravotního pojištění se zdá být založena na starosti o ty, kteří jsou nepojištění a nepojistitelní. Jsme bohatý a velkorysý národ a měli bychom těmto lidem pomoct. Ve skutečnosti to již děláme. V současné době již 28 států vytvořilo fond vysokého rizika pro ty, kteří nedostali pojištění vzhledem k předchozímu zdravotnímu stavu. Pojistné u takového fondu vysokého rizika je obvykle až o padesát procent vyšší než v případě srovnatelného plnění pro zdravé občany a státy poskytují malé dotace, aby tyto fondy finančně přežily. Tyto fondy vysokého rizika chybně poskytují standardní, nízko odečitatelné plnění, a některé mají nedostatek financí. Všichni ti, kteří jsou teď nepojištění a nepojistitelní, by ovšem mohli být zahrnuti do těchto fondů s malou dodatečnou dotací – možná nižší než 1 miliarda dolarů ročně.
Stuart Butler a další vznesli dvě námitky proti rozšíření těchto státních rizikových fondů. Kdyby došlo k obecnému přechodu od pojištění poskytovaného zaměstnavatelem k individuálnímu pojištění, vzrostlo by pravděpodobně procento nepojistitelných. A vlády by byly vystaveny politickému tlaku na rozšíření působnosti těchto rizikových fondů. Obě tyto námitky jsou legitimní, ale domnívám se, že zanedbatelné. Procento těch, kteří jsou nyní pojištěni zaměstnavatelem, ale jako jednotlivci by byli nepojistitelní, je nejspíš velice malé, což dokazuje fakt, že už jednou byli zahrnuti do sdruženého pojištění a stále pracují. A konkurence mezi státy by silně omezila vůli k rozšíření těchto dotovaných rizikových fondů.
Nejpravděpodobnější alternativou k těmto státním rizikovým fondům je nějaký typ skupinové diferenciace, která by lidi s větším rizikem přidělovala k otevřenějším rizikovým fondům při stejném pojistném. Z několika důvodů se domnívám, že podobná skupinová diferenciace není přijatelným prostředkem k pojištění těch, kteří by jinak byli nepojistitelní.
a) Finanční motivace k tomu, aby jednotlivci zachovávali zdravý životní styl, by byla silně omezena. A finanční motivace k tomu, aby firmy udržovaly bezpečné pracovní prostředí a ozdravné programy, by se rovněž zmenšila.
b) Skupinová diferenciace by nejspíše vyžadovala povinné pojištění, aby zdraví lidé své pojištění nerušili.
c) Nepřímé křížové dotace, jako je skupinová diferenciace, jsou méně průhledné a hůře periodicky kontrolovatelné a hodnotitelné než dotace přímé, financované z daní; takové nepřímé dotace bývají větší a méně přesně cílené. Břemeno nepřímých křížových dotací také bývá rozděleno svévolněji. Skupinová diferenciace je ve skutečnosti daní, kterou zdraví lidé dotují ty nezdravé, bez ohledu na jejich příjem nebo důvody, které vedly k jejich rozdílnému zdravotnímu stavu.
A ještě jeden malý bod na závěr. Nějaké pojištění odpočitatelné z daní je pravděpodobně správnou podmínkou přístupu k daňově zvýhodněnému účtu Medisave. Vláda by ale měla stanovit jen minimální hodnotu této pojistky, ne detaily minimálního pojistného plnění. Můj spoluautor má obavy z politické poptávky po rozšíření státních rizikových fondů. Já mám mnohem větší obavy z politické poptávky po rozšíření federálního minimálního pojistného plnění.

William A. Niskanen

V čem nesouhlasím s Billem Niskanenem

Bill Niskanen a já se shodujeme v debatě o zdravotní péči v základních věcech. Spory mezi “libertariánskou” a “konzervativní” pozicí v této debatě během roku 1994 byly spíš o taktiku, než o základní principy. V novém politickém klimatu je méně důležité, aby se všichni shodli na detailech zákonné předlohy (protože je nyní velice nepravděpodobné, že by nějaký zákon prošel), a je důležitější, abychom zdůraznili základní myšlenky a přesvědčili tak Američany, že náš přístup je ten pravý.
Přesto je důležité uvědomit si, že v některých důležitých otázkách existují rozdíly, které musí být vyřčeny a otevřeně prodiskutovány. Ale při diskusi v rámci tohoto politického směru je stále důležité uvědomovat si, že jsou to spory primárně o strategii a rozdílné názory se týkají dynamiky státní moci a ne základních principů. Zejména dvě otázky vyžadují další diskusi:

1) Nadále nesouhlasím s myšlenkou, že s nepojistitelnou populací je možné se vyrovnat rozšířením státních rizikových fondů nebo – ještě hůře – vytvořením federálního rizikového fondu. Všechno, co vím o státu, mi říká, že jakmile uděláme první krok k vytvoření nového vládního programu, začne růst a bude vzdorovat všem našim snahám udržet ho pod kontrolou. Politikové budou stále nacházet nové případy “utrpení”, které by do něj měly být zahrnuty. A navíc, když bude tyto fondy řídit stát, nepochybuji o tom, že se uchýlí k regulaci cen a výdajů aby se pokusil snížit náklady, a to dále přesune náklady na soukromý sektor.
Existují technické důvody, jež jsou příčinou podceňování velikosti těchto fondů. Zaprvé, vzrůstající schopnost medicíny zjistit genetické “znaky”, které indikují náchylnost k různým nemocím, znamená, že stále více zdánlivě zdravých lidí bude označeno za rizikové. Za druhé, množství lidí, kteří jsou doslova nepojistitelní nebo pojistitelní jen za nepřijatelnou cenu, je pravděpodobně mnohem vyšší (i bez uvedeného pokroku v analýze rizik), než jedno procento, které uvádějí obhájci metody rizikových fondů. Zdá se, že je odvozují z počtu odmítnutých žadatelů na individuálním trhu, což je asi osm procent. Protože individuálně pojištěná část populace představuje asi 13% populace v produktivním věku, dá se říct, že asi jednomu procentu populace v produktivním věku bylo odmítnuto pojištění. Ale to je velice zavádějící, protože množství odmítnutých individuálních žadatelů je asi osm procent. A pokud se obrátíme ke skupině mimo pracovní poměr, u které pojistné odráží spíše individuální rizika – na rozdíl od skupinově hodnocené (z nedostatku lepšího termínu) populace zaměstnaných, pravděpodobně zjistíme množství nepojistitelných, které se bude blížit osmi procentům. A toto číslo nezahrnuje “podstandardní rizika” (možná dalších osm procent) těch, kteří jsou pojistitelní s podstatně vyšším pojistným, jež může být pro řadu rodin nedostupné. Pokud se tato čísla trefila alespoň trochu do černého, pak je řeč o novém vládním programu, který by měl na svém začátku stejný rozsah jako současný program Medicare. Rozsah takového programu mě velice znervózňuje.
Proto dávám přednost určitému omezení svobody pojišťoven v odmítání krytí a v jejich cenové politice jakožto lepší alternativě. Kdyby pojišťovatelé směli měnit pojistné podle věku, pohlaví, zeměpisné polohy a faktorů životního stylu – ale ne podle anamnézy, podle většiny pojišťovatelů by to dovolilo pokrýt nepojistitelné jedince bez destabilizace pojišťovacího trhu. Vím, že i malá regulace je nebezpečná. Myslím si ale, že je méně nebezpečná než vytváření vládních programů a že ji lze mnohem lépe zrušit, pokud se neosvědčí. Zároveň jsem přesvědčen, že se tyto názorové rozdíly mohou urovnat jen tím, že necháme státy experimentovat s oběma přístupy – a případně i s jinými. Uvidíme, kdo má pravdu a kdo se mýlí. Obávám se sice, že neúspěšný systém státních rizikových fondů povede k halasnému dožadování se federální podpory, ale riskoval bych to.

2) Ve skutečnosti se vážně nelišíme v otázce standardního pojistného plnění. Podle mého názoru by daňové úlevy na zdravotní péči měly být podmíněny alespoň minimálním zdravotním pojištěním pro případ katastrofy. To z důvodu, aby byla společnost chráněna před těmi, kteří se povezou a spokojeně si budou odčítat z daní odstraňování zubního kamene a recepty, ale odmítnou si koupit pojištění pro případ katastrofy. Když jsou skutečně nemocní, uplatní své právo podle platných zákonů, přijdou na pohotovost a jsou ošetřeni. Kdybychom mohli zrušit toto zákonné právo, bylo by pro podmínečné daňové úlevy méně argumentů, ale to má prozatím malou naději. (Pravdou ale je, že se to může změnit.) Musím zdůraznit, že tento “katastrofický požadavek” by se vztahoval jen na ty, kdo chtějí získat mimořádnou daňovou úlevu, která se na jiné použití peněz nevztahuje. Pokud se jim tato podmínka nelíbí, mohou se vzdát daňové úlevy a platit za zdravotní péči, jak chtějí.
Většina analytiků, kteří jsou stoupenci takových věcí jako účty Medisave, včetně mého spoluautora, souhlasí, že pojištění pro případ katastrofy by mělo být podmínkou pro získání daňové úlevy. Takže nemáme základní, ideologické spory o jeho nezbytnosti. Ale ještě se musíme ptát, co je to pojištění pro případ katastrofy. Je to ochrana před výdaji nad pět tisíc dolarů ročně za čištění zubů? Problém je, že je třeba specifikovat, co je hrazeno; není možné specifikovat jen sumu.
Rozumná debata by se tedy měla zaměřit na stanovení toho, co by mělo být minimálním pojištěním pro případ katastrofy, pokud člověk chce mimořádnou daňovou úlevu na zdravotní péči, která se na jiný způsob vynakládání peněz nevztahuje. To by se nikdy nemělo plést s nepřijatelnou představou, že by měli být všichni Američané nuceni pořídit si rozsáhlý balík zdravotního pojištění.

Stuart M. Butler